Draudėjas* (Pavadinimas / Vardas, pavardė žr. draudimo polise)

Draudimo bendrovė*
 UADB "Ergo Lietuva" AB "Lietuvos draudimas" UAB DK "PZU Lietuva" UADB "Seesam Lietuva" AAS "Gjensidige Baltic" Lietuvos filialas ADB "Baltikums" Lietuvos filialas Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group IF P&C Insurance AS filialas SE "BTA" filialas Lietuvoje

Draudimo poliso serija - numeris*

Transporto priemonė* (Markė / modelis)

Valstybinis numeris*

Transporto priemonę vairavo* (Vardas, pavardė)

Įvykio vieta*

Įvykio data*

Kiti įvykio dalyviai (jei yra)
 Taip Ne

Automobilio markė

Valstybinis numeris

Vairuotojas

Kito įvykio dalyvio CA draudimo poliso Nr.

Kokiame policijos komisariato poskyryje registruotas įvykis?

Ar pildyta eismo įvykio deklaracija?
 Taip Ne

Įvykio aprašymas*

Automobilio pažeidimai*

Dokumentai




Pastaba: prieš pradedant automobilio remonto darbus, reikalinga pateikti remontą atliksiančios įmonės išankstinę remonto sąmatą.
Aš patvirtinu, kad informacija šiame pranešime yra tiksli ir teisinga, ir įgalioju UAB Top Care LT atstovus administruoti dėl draudiminių įvykių patirtus nuostolius.

Pranešimo data*

Vardas pavardė*

Kontaktinis telefonas*

El. pašto adresas*